## 诉讼保全委托担保申请书 ### 一、申请人基本情况

申请人：**_______**

住所：**_______**

联系电话：**_______**

### 二、被申请人基本情况

被申请人：**_______**

住所：**_______**

联系电话：**_______**

### 三、诉讼保全请求

申请人已向**_______**人民法院提起诉讼，请求**_______**（补充案由）。

现根据《民事诉讼法》第一百零一条的规定，申请对被申请人的下列财产采取诉讼保全措施：**_______**（填写财产清单）。

### 四、事实及理由

申请人与被申请人之间存在**_______**纠纷（具体说明纠纷的主要事实），因被申请人有**_______**转移、变卖、毁弃财产的可能，致使申请人可能无法实现胜诉后的权利，需要对被申请人的财产采取诉讼保全措施。

根据《民事诉讼法》第一百零一条的规定，人民法院在受理案件后，经审查符合下列情形之一的，可以裁定对被申请人的财产采取保全措施：

1. 有证据证明有转移、变卖、毁弃财产的可能，致使判决不能执行；
2. 有证据证明被申请人将财产转移至境外，致使无法执行；
3. 因情况紧急，不立即采取保全措施，将造成难以弥补的损害。

本案符合上述规定的**_______**（填写符合的规定序号）。

### 五、委托担保

为保证本诉讼保全措施的执行，申请人委托**_______**（担保人姓名或单位名称）作为本诉讼保全的担保人。

担保人基本情况：

• 姓名或单位名称：**_______**
• 住所：**_______**
• 联系电话：**_______**

### 六、担保人保证

担保人保证：如果被申请人不履行胜诉方判决确定的义务，担保人将向**_______**人民法院承担弥补损害的责任，并赔偿申请人的损失（补充其他担保方式）。

### 七、担保人资信审查情况

申请人已对担保人的资信情况进行审查，担保人具有履行担保义务的能力（详细说明审查情况）。

### 八、申请事项

请求**_______**人民法院裁定对被申请人的**_______**（填写财产清单）采取诉讼保全措施，并委托**_______**（担保人姓名或单位名称）作为本诉讼保全的担保人。

### 九、附件

1. 诉状副本；

2. 证据材料副本；

3. 担保人的资信证明材料；

4. 其他相关材料。

此致 **_______**人民法院 申请人：**_______** 日期：**_______**

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