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诉讼保全担保受理表

时间:2024-07-16

诉讼保全担保受理表

一、 填表说明

1. 本表适用于申请人/利害关系人(以下简称“申请人”)向担保机构申请诉讼保全担保而填写。

2. 申请人应按照表格要求真实、准确、完整地填写相关信息,并对所提供信息的真实性、准确性和完整性负责。如有虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏,担保机构有权拒绝受理申请,并保留追究申请人相关责任的权利。

3. 填写本表前,请仔细阅读《诉讼保全担保申请须知》。

二、 基本信息

申请人类型 自然人 法人 其他组织 申请人名称 证件类型 身份证 护照 营业执照 其他 证件号码 法定代表人 联系电话 联系人 联系电话 电子邮箱 通讯地址

三、 被申请人信息

被申请人类型 自然人 法人 其他组织 被申请人名称 证件类型 身份证 护照 营业执照 其他 证件号码 法定代表人 联系电话 电子邮箱 通讯地址

四、 案件基本情况

诉讼请求金额(元) 案件类型 管辖法院 案号 申请保全标的 保全标的价值(元) 申请保全措施

五、 担保信息

担保方式 现金 银行保函 保险公司保证保险 其他 担保金额(元) 担保期限 自 年 月 日起至 年 月 日止

六、 其他需要说明的事项

七、 申请人声明及签章

本人/我单位已仔细阅读并完全理解本表所列条款,并承诺所填内容及所提供资料真实、准确、完整。如因内容不实或资料提供不全导致的任何后果,由本人/我单位自行承担。

申请人/法定代表人签字:

(盖章)

日期: 年 月 日

八、 担保机构意见

经办人签字:

(盖章)

日期: 年 月 日



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